意外還是疾病？一個認定，影響傷害險賠不賠

重點整理

• 傷害保險賠的「意外」，法律定義是「非由疾病引起之外來突發事故」。
• 同樣是跌倒，單純滑倒，和因為身體不適才倒下，認定可能不同。
• 疾病造成的住院、手術，要看健康保險、醫療險怎麼約定。
• 最後怎麼認定，要看條款、醫療紀錄和事故經過，以個案為準。

「我是跌倒受傷，為什麼意外險不賠？」

這類問題，常常卡在一個認定：這次事故，算意外，還是疾病？

法律怎麼定義意外

保險法第 131 條第 2 項：

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

拆開來看，有三個條件：

條件	意思
非由疾病引起	原因不是身體內部的疾病
外來	來自身體外部的原因
突發	突然發生，不是長期慢慢形成

三個條件都符合，才是傷害保險說的「意外」。

常見的模糊地帶

以下是假設的情境，用來說明判斷的方向，不是實際案例：

假設情境	判斷的方向
走路踩到水滑倒，撞到頭	外來、突發，通常比較容易認定是意外
因為頭暈、中風才倒下受傷	起因可能是疾病，容易有爭議
運動時心臟不適倒下	雖然是突發，但如果原因是心臟疾病，通常不算意外

同樣是「倒下受傷」，關鍵在於是什麼原因讓人倒下。

不算意外，就完全沒有保障？

也不一定。

傷害保險管的是意外；疾病，是健康保險、醫療險的範圍。保險法第 125 條規定，健康保險是在被保險人「疾病、分娩及其所致失能或死亡」時給付。

所以同一次住院，意外險和醫療險可能一個賠、一個不賠，也可能兩個都賠，要看各自的條款怎麼寫。

另外，依第 133 條，被保險人故意自殺，或因犯罪行為造成的傷害、失能或死亡，傷害保險不負給付責任；各家條款也會再列出其他除外責任，投保時可以先看清楚。

發生事故後，可以怎麼做

1. 就醫時，把事故經過照實講清楚，讓醫療紀錄完整記載。
2. 保留事故相關的資料，例如現場照片、報案紀錄。
3. 申請理賠時，意外險和醫療險都一起問，讓保險公司依條款判斷，不要自己先放棄。
4. 對認定結果有疑問，先請保險公司說明理由；不接受，再走申訴與評議。

意外和疾病的界線，最後要依條款文字、醫療紀錄和事故經過，由個案認定；哪些情況賠、賠多少，也以您手上的保單條款為準。個人規劃歡迎私訊討論。