理賠被拒或金額有爭議，可以怎麼做？申訴與評議的步驟

重點整理

• 被拒賠或金額有爭議，先請保險公司說明理由，拿條款對照。
• 正式管道是先向保險公司申訴，保險公司應在收到申訴後 30 日內處理。
• 不接受處理結果，可以在 60 日內向金融消費評議中心申請評議。
• 人身保險給付的評議決定在 120 萬元以下（多次給付型醫療保險金是 12 萬元），事前同意適用評議程序的保險公司就要接受。

被拒賠，第一個反應通常是生氣，第二個反應是「算了」。

兩個都先等一下。拒賠不一定是最後的答案，金額有爭議也一樣。

第一步：先弄清楚為什麼

請保險公司說明拒賠或少賠的理由，最好是書面。然後把條款拿出來對照：

• 是不符合「給付條件」？例如條款寫的是住院，實際是門診。
• 是落在「除外責任」？
• 是文件不齊，還是對事故原因的認定不同？

有些爭議，問清楚原因後，補齊文件就解決了。真的對理由有意見，再往下一步走。

第二步：向保險公司申訴

依金融消費者保護法第 13 條，要申請評議，要先向保險公司提出申訴。保險公司應在收到申訴之日起 30 日內適當處理，並把處理結果回覆給您。

第三步：申請評議

不接受處理結果，或保險公司超過 30 日沒有處理，可以在收到處理結果、或期限屆滿之日起 60 日內，向金融消費評議中心申請評議。

評議以書面審理為原則，雙方都有陳述意見的機會（第 26 條）。評議中心也可以先試行調處；任一方不同意調處，或調處不成立，就繼續評議（第 23 條）。

整個流程的期限，整理如下：

階段	期限	依據
保險公司處理申訴	收到申訴後 30 日內	金保法第 13 條
申請評議	收到結果或期限屆滿後 60 日內	金保法第 13 條
申請送法院核可	評議成立後 90 日內	金保法第 30 條

評議結果，保險公司一定要接受嗎？

要看金額。

依第 29 條，保險公司如果事前以書面同意、或在契約中表明願意適用評議程序，評議決定在「一定額度」以下，就應該接受；評議決定超過額度，而您願意把金額縮減到額度內，也一樣。

目前公告的一定額度：

爭議類型	一定額度
財產保險給付、人身保險給付、投資型保險	新臺幣 120 萬元
多次給付型醫療保險金給付	新臺幣 12 萬元

評議成立後，可以申請由評議中心送法院核可；法院核可後，跟民事確定判決有同一效力，雙方就不能再為同一件事起訴（第 30 條）。

我的建議

1. 從申請理賠開始，往來都留紀錄：送件日期、對方回覆、書面說明。
2. 爭議發生後，先對照條款，看清楚對方的理由站不站得住。
3. 記得期限：申訴後的 30 日、申請評議的 60 日，還有保險法第 65 條兩年的請求權時效。

能不能賠，最後還是看條款和個案的事實；文中的額度，是 2026 年 10 月查到的公告版本。個人規劃歡迎私訊討論。